[업무문서] 산재보험관계소멸신고서
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작성일 21-06-10 01:51
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(앞 면)
(210mm?97mm, 신문용지 54g/㎡)
(뒷 면)
(170mm?03mm, 전산용지 70g/㎡)
〔별지 제13호서식〕
※ 굵은선 안은 신고(청)인이 기입하지 않습니다.
신 고 (청) 일 200 년 월 일
신고(청)인(保險가입자) (서명 또는 날인)
□ 保險사무조합 □ 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접
수
접수일자
. . .
처
리
선 람
결
재
담 당
차 장
부 장
본부(지사)장
접수번호
조회필
처리기간
5일
입력필
☞ 구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다
(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)
(…(skip)
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[업무문서] 산재보험관계소멸신고서
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서식/기타
다.
설명
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순서
[업무문서] 산재보험관계소멸신고서
업무문서,산재보험관계소멸신고서,기타,서식
〔별지 제13호서식〕
※ 굵은선 안은 신고(청)인이 기입하지 않습니다. (앞 면)
민 원 서 류
산업재해보상保險
保險관계소멸신고?신청서
처리기한 : . . .
①산재保險성립번호
②구 분
□ 신고 □ 신청
신고인
(사업주)
③성 명
④주민등록번호
⑤자택주소
□□□-□□□
☎
사 업
⑥사 업 의 명 칭
⑦소 재 지
□□□-□□□
☎
⑧사 업 의 종 류
⑨근로자수
명
건설공사 및 벌목업
⑩공 사 명
⑪소 재 지
□□□-□□□
☎
⑫착 공 일
년 월 일
⑬준 공 일
년 월 일
⑭보 험 관 계 성 립 일
년 월 일
⑮보 험 관 계 소 멸 일
년 월 일
保險관계 소멸(신청) 사유
□ 폐업(사업종료) □ 사업규모축소 □기타 :
保險사무조합 명칭 및 번호
산업재해보상保險법시행령 제16조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신고(신청)합니다.
